dondonmusasabi’s diary

座右の銘は”死ぬこと以外はかすり傷” インコちゃんズや日常の健忘録的ブログ。

meds error

3ヶ月サイクナースとして働いていた間

自分が起こしたmeds errorは3回もありました😣

3ヶ月の間に3回って多いよなぁ。

 

1回目。

まだオリエン中で他のナースのシャドウ中。

患者の血糖値を測り、数値をナースに伝えると

インスリンを2ユニット用意するように言われ

用意すると、そのまま患者に投与するように指示されたので

2ユニット投薬。

自分で確認せず言われるがまま投与しました。

その後、自分で患者のインスリンスケールをチェックすると

患者はインスリンが必要ない血糖値であったことが判明。

オリエン期間だったので教育係に報告。

でもその後それがどのように処理されたのかの報告もなしなので

どうなったのかわかりません。

その患者さんは大丈夫だったので、よかった。

 

 

2回目。

アタシの勤めたサイク病院は今どきまさか!?のペーパーチャーティングでした。

ドクターの処方した薬の載っているMARももちろんペーパー😱

20人以上いる患者のペーパーMARをチェックしながら

一人ひとりの患者の薬を準備していきます。

もちろん薬もcomputer automated dispending systemで管理されてない。

大体夜勤だと夜の8時から9時の間に投薬を終わらせるんですけど

明け方3時に一人の患者の薬を一つ投薬死忘れていることに気づく!

チャージナースに報告すると今スグ投薬するように言われ

寝ている患者を起こして薬を投薬しました。

それからというものの、

全ての患者の投薬が終わってから

もう一度ペーパーMARを全てチェックするようにしました。

2度手間かもしれないけど

そこでもし投薬し忘れている薬があれば

時間内に薬をあげることができます。

 

 

 

3回目。(meds error未遂)

アタシはフロートナースだったため

その日にならないと、どこのフロアに飛ばされるかわかりませんでした。

各フロアには患者も20人以上いるため

始めて行くフロアでは患者の顔はおろか名前さえも覚えられません。

しかも本人確認するためのIDリストバンドをしてない患者がほとんど。

投薬する時に患者本人か確認するのがすっごく大変でした。

一応メンタルヘルスワーカーが

患者の名前と患者の部屋番号のリストを作ってくれるのですが

ある日初めていくフロアで、2人の患者の部屋がスイッチされていて

それがアタシには知らされておりませんでした😨

薬をもってその患者の部屋に行き

名前と生年月日を確認します。

用意した薬の患者と違う名前をその患者は言いました。

自分の聞き間違えかと思い、もう一度聞き直すと

やっぱり本人じゃない。

どういう事じゃ!?

と一人のメンタルヘルスワーカーを捕まえて聞けば

あぁその患者は違う部屋にいるよ。

部屋が移動になったからね。

ですとぉ〜〜〜!

薬を間違った患者に上げなくて本当によかった。

こわい!

っていうか全ての患者にちゃんとIDリストバンドをして

部屋も移動になったらその都度ナースに知らせないと!!!

 

 

 

20人以上の患者の薬を投薬する時は本当に気を使います。

meds errorを少なくするために

まずペーパーMARを廃止してコンピューターで管理する。

患者全てにIDリストバンドをつける。

これでグッと減ると思うんだけどな。

 

 

 

勤続長い慣れたナースを見ていると

薬あげる時に患者の確認なんてしていない。

一度に3人分の薬を同時に部屋へもっていって、

その相部屋にいる患者全員の薬を次々に渡してました。

 

アタシは慣れてないし、それは怖すぎるのでやりませんでしたけど

これももし患者に別の薬を間違って渡しちゃったらどうするんだろう・・・

って考えるとゾッとするのはアタシだけですかね?

 

 

 

 

meds errorと全然関係ないですけど

新しいstethoscope買いました。

自分へのドリームホスピタルに就職できたご褒美です❤

 

3M™ Littmann® Cardiology IV™ Stethoscope 6205 Plum & Rainbow Finish Violet  Stem

Litman Cardiology IVを購入しました。

色がかわいい。

早く届かないかな〜。

以前から使っている黒いstethoscopeもバックアップとして使います。

 

 


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お昼のマカロニチキンパスタと人参スティック